DESCRIPCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN UN SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA: ANÁLISIS DE UNA DÉCADA
DOI:
https://doi.org/10.5380/ce.v21i5.45661Palabras clave:
Atención de Enfermería, Errores Médicos, Gestión de Riesgos, Prevención de Accidentes, Seguridad del Paciente.Resumen
Estudio observacional de tipo descriptivo transversal objetivando analizar los eventos adversos ocurridos en unidad de clínica médica de un hospital de Goiás. Datos recolectados a partir de lectura de 12 libros de registros de enfermería completados entre enero de 2005 y diciembre de 2014. Fueron hallados 1360 eventos adversos, de los cuales 408 (30%) hacían referencia a retiros accidentales de sondas, catéteres y cánulas; 288 (21,2%) errores de medicación; 157 (11,5%) errores involucrando acceso vascular; 134 (9,8%) casos de infección relacionada a atención de salud; 115 (8,4%) procesos alérgicos; 91 (6,7%) caídas de pacientes; 72 (5,3%) úlceras por presión; 56 (4,1%) episodios de falta de hemoderivados y 39 (2,9%) evasiones. El estudio expresa el aumento de registros de eventos adversos a lo largo de la década, indicando necesidad de adopción de medidas preventivas y mayor concientización de los enfermeros respecto de la importancia de informar estos incidentes.
Citas
Kohn L, Corrigan J, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: National Academy Press. [Internet] 2000. [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf.
Sommella L, Waure C, Ferriero AM, Biasco A, Mainelli MT, Pinnarelli L, et al. The incidence of adverse events in an Italian acute care hospital: findings of a two-stage method in a retrospective cohort study. BMC Health Serv Res. [Internet] 2014; 27(14). [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-358
Paranaguá TT, Bezerra AL, Silva AE, Filho FMA. Prevalência de incidente sem dano e evento adverso em uma clínica cirúrgica. Acta Paul Enferm. [Internet] 2013; 26 (3): 256-62. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002013000300009
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000300009
Miriam CMSP, Paiva SAR, Berti HW. Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP. [Internet]. 2010; 44(2): 287-294. [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000200007&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000200007.
Mendes W, Pavão A LB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev. Assoc. Med. Bras. [Internet] 2013; 59 (5): 421-428 [acesso em 28 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302013000500006&lng=en. http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2013.03.002.
Tartaglia R., Sara A, Tommaso B, Bianchini E, Biggeri A, Fabbro G, et al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiology Prevention. [Internet] 2012; 36 (3-4): 151-161. [acesso em 23 de fevereiro 2016]. Disponível: http://www.epiprev.it/articolo_scientifico/eventi-avversi-e-conseguenze-prevenibili-studio-retrospettivo-cinque-grandi-osp
Donaldson LJ, Panesar SS, Darzi A. Patient-Safety-Related Hospital Deaths in England: Thematic Analysis of Incidents Reported to a National Database, 2010–2012. PLOS Medicine. [Internet] 2014; 11 (6). [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001667
EBSERH. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Hospital das Clínicas. Universidade Federal de Goiás. Dimensionamento de serviços assistenciais e da gerência de ensino e pesquisa. Brasília. 2014. 31p. [Acesso em: 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.ebserh.gov.br/documents/15796/181429/dimensionamento_assistencial_ufg.pdf/fafe4c4a-c113-48d0-9571-0b314955c00a
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos: Resolução n° 466 / 2012. Brasília (DF). 2012.
Carneiro FS, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Souza LP, Paranaguá TTB, Branquinho NCSS. Eventos adversos na clínica cirúrgica de um hospital universitário: instrumento de avaliação da qualidade. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro. [Internet] 2011; 19 (2): 204-11. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.facenf.uerj.br/v19n2/v19n2a06.pdf
Nogueira SCJ, Carvalho APC, Melo CB, Morais EPG, Chiari BM, Gonçalves MIR . Perfil de pacientes em uso de via alternativa de alimentação internados em um hospital geral. Rev. CEFAC. [Internet] 2013; 15 (1): 94-104. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462013000100011 http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000079
Pereira SEM, Coelho MJ, Mesquita AMF, Teixeira AO, Graciano SA. Causas da retirada não planejada da sonda de alimentação em terapia intensiva. Acta Paul. Enferm. [Internet] 2013; 26 (4): 338-44. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002013000400007&script=sci_abstract&tlng=pt http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000400007
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. 2013. Anexo 3.
Coelho MA. Dimensionamento de profissionais de enfermagem das unidades de internação de adultos de um hospital de ensino da região Centro-oeste do Brasil. [Tese]. Goiânia (GO): Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás; 2013.
Holsbach LR, Kliemann NFJ, Holsbach N. Utilização do instrumento de identificação de conhecimentos para administração segura de medicamentos com o uso de infusão automática. Rev. Bras. Eng. Bioméd. [Internet] 2013; 29 (4): 353-362. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-31512013000400005 http://dx.doi.org/10.4322/rbeb.2013.034
Domingues GM, Morais FRRL, Júnior MAF. Tempo de permanência dos cateteres vasculares venosos periféricos e seus riscos para flebite relacionada ao sítio de inserção: uma revisão bibliográfica. Rev. Cient Link Jun. [Internet] 2012; 2 (2). [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: linkania.org/junior/article/download/50/44
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Cogitare Enfermagem se reserva el derecho de realizar, en el artículo publicado, cambios de orden normativa, ortográfica y gramatical con el fin de mantener el estándar culto del idioma, respetando, sin embargo, el estilo de los autores.
El estudio publicado es de total responsabilidad del(os) autor(es), siendo exclusivamente responsabilidad de Cogitare Enfermagem la evaluación del manuscrito, en calidad de vehículo de publicación científica.
No se permitirá la adición o cambio de autoría durante la etapa de evaluación o después de la aceptación del texto presentado.
Cogitare Enfermagem no se responsabiliza por posibles violaciones a la Ley Nº 9.610/1998, Ley Brasileña de Derechos de Autor. Cogitare Enfermagem permite que el autor retenga los derechos de autor de los artículos aceptados para su publicación, sin restricciones.





















