Open Journal Systems

REPENSANDO A SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL: REVISÃO SISTEMÁTICA

Brendo Vitor Nogueira Sousa, Raquel Ribeiro Santana, Maiane Sousa dos Santos, Ellen Simone Vasconcelos Cipriano, Carla de Oliveira Brito, Elenilda Farias de Oliveira

Resumo


Objetivou-se conhecer eventos adversos e práticas assistenciais realizadas para segurança do paciente em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Revisão sistemática utilizando descritores: Patient Safety; Intensive Care Units, Neonatal; Adverse events. Estudo realizado entre setembro de 2015 e fevereiro de 2016, encontrados 84 artigos, em três bases de dados, entre 2006 e 2015. Após critérios de triagem e elegibilidades, foram selecionados 9 artigos. A análise dos artigos revelou eventos adversos presentes nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, atribuídos a diversos fatores. As ações citadas para prevenção dos eventos adversos foram educação continuada, treinamentos e aumento dos profissionais, apoio da gestão, fortalecendo conhecimento e comprometimento da equipe. Conclui-se que os eventos adversos de maior destaque foram os relacionados às medicações, infecções respiratórias e extubações não programadas, cujos principais fatores contribuintes para o erro foram as cargas excessivas de trabalho, falta de profissionais e de recursos e o ambiente de trabalho desfavorável.

Palavras-chave


Segurança do paciente; Unidades de Terapia Intensiva Neonatal; Qualidade da Assistência à Saúde.

Texto completo:

PDF PDF (English)

Referências


Tomazoni A, Rocha PK, Kusahara DM, Souza AIJ de, Macedo TR. Evaluation of the patient safety culture in neonatal intensive care. Texto Contexto Enferm. [Internet] 2015;24(1) [acesso em 09 set 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072015000490014

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. Shaping the Future for Health. 1999.

Pedreira MDLG. Práticas de enfermagem baseadas em evidências para promover a segurança do paciente. Acta Paul. Enferm [Internet] 2009;22(Especial - 70 Anos) [acesso em 10 set 2015]. Disponível: http://www.scielo.br/pdf/ape/v22nspe/07.pdf

Ventura CMU, Alves JGB, Meneses JDA. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev. Bras. Enferm. [Internet] 2012;65(1) [acesso em 10 set 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672012000100007

World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme. 2005 [acesso em 11 set 2014]. Disponível: http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf

Rede Brasileira de enfermagem e Segurança do Paciente Polo Ribeirão Preto. Boletins Informativo - Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. 2ª ed. 2013 [acesso em 13 set 2015]. Disponível: http://www.rebraensp.com.br/phocadownload/publicacoes/2BoletimRP2013.pdf

Proqualis/Icict/Fiocruz. Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente. 2015.

Ministério da Saúde (BR), Fundação Oswaldo Cruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 13 set 2015]. Disponível: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

Ministério da Saúde ( BR). Portaria n. 529, de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [acesso em 22 set 2015]. Disponível: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA Statement. Open Medicine. [Internet] 2009;3(3) [acesso em 01 nov 2015]. Disponível: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21603045

Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Journal of Clinical Epidemiology. [Internet] 2009;(62) [acesso em 01 nov 2015]. Disponível: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0895435609001802

Merkel L, Beers K, Lewis MM, Stauffer J, Mujsce DJ, Kresch MJ. Reducing Unplanned Extubations in the NICU. Pediatrics. [Internet] 2014;133(5) [acesso em 03 nov 2015]. Disponível: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2013-3334

Samiee-Zafarghandy S, Raman SR, Anker JN van den, McHutchison K, Hornik CP, Clark RH, et al. Safety of milrinone use in neonatal intensive care units. Early Hum. Dev. [Internet] 2015;91(1) [acesso em 04 nov 2015]. Disponível: https://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2014.10.007

Barbosa MT de SR, Alves VH, Rodrigues DP, Branco MBLR, Souza R de MP de, Bonazzi VCAM. Quality indicators in support of intravenous therapy in a university hospital: a contribution of nursing. J. Res.: Fundam. Care. Online. [Internet] 2015;7(2) [acesso em 04 nov 2015]. Disponível: https://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2015.v7i2.2277-2286

Ferreira J, Bouzada MCF, de Jesus LA, da Conceição Werneck Cortes M, Armond GA, Clemente WT, et al. Evaluation of national health‐care related infection criteria for epidemiological surveillance in neonatology. J. Pediatr. [Internet] 2014;90(4) [acesso em 04 nov 2015]. Disponível: https://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.11.002

Filho FL, Silva AAM da, Lopes JMA, Lamy ZC, Simões VMF, Santos AM dos. Staff workload and adverse events during mechanical ventilation in neonatal intensive care units. J. Pediatr. [Internet] 2011;87(6) [acesso em 04 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2140

Oliveira PCR De, Cabral LA, Schettino RDC, Ribeiro SNS. Incidência e principais causas de extubação não planejada em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev. Bras. Ter. Intensiva. [Internet] 2012;24(3) [acesso em 04 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000300005

Tomazoni A, Rocha PK, Souza S de, Anders JC, Malfussi HFC de. Patient safety culture at neonatal intensive care units: perspectives of the nursing and medical team. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [Internet] 2014;22(5) [acesso em 05 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.3624.2477

Massoco ECP, Melleiro MM. Comunication and patient safety: perception of the nursing staff of a teaching hospital. Reme, Rev. Min. Enferm. [Internet] 2015;19(2) [acesso 05 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20150034

Lanzillotti L da S, Seta MH De, Andrade CLT de, Mendes Junior WV. Adverse events and other incidents in neonatal intensive care units. Ciênc. Saúde Colet. [Internet] 2015;20(3) [acesso em 05 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015203.16912013

Dias JD, Mekaro KS, Tibes CM dos S, Zem-Mascarenhas SH. The nurses’ understanding about patient safety and medication errors. Reme, Rev. Min. Enferm. [Internet] 2014;18(4) [acesso em 06 nov 2015]. Disponível: http://www.dx.doi.org/10.5935/1415-2762.20140064

Souza VS de, Kawamoto AM, Oliveira JLC de, Tonini NS, Fernandes LM, Nicola AL. Erros e eventos adversos: a interface com a cultura de segurança dos profissionais de saúde. Cogitare Enferm. [Internet] 2015;20(3) [acesso em 06 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v20i3.40687

Souza RFF De. Estudo exploratório das iniciativas acerca da segurança do paciente em hospitais do Rio de Janeiro [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2013.

Wegner W, Pedro ENR. A segurança do paciente nas circunstâncias de cuidado: prevenção de eventos adversos na hospitalização infantil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. [Internet] 2012;20(3) [acesso em 07 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692012000300002

Nunes FDON, Barros LAA, Azevedo RM, Paiva S de SP. Patient safety: how nursing is contributing to the issue?. J. Res.: Fundam. Care. Online. [Internet] 2014;6(2) [acesso em 07 nov 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2014v6n2p841




DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45576