OCORRÊNCIA DE NEAR MISSES E FATORES ASSOCIADOS NA CLÍNICA CIRÚRGICA DE UM HOSPITAL DE ENSINO

Resumo

Objetivou-se investigar a ocorrência e os fatores associados aos near missesrelacionados à segurança
de pacientes internados na clínica cirúrgica de um hospital de ensino. Estudo transversal, conduzido com
750 internações realizadas durante o ano de 2010, tendo os prontuários como fonte de dados. A coleta de
dados ocorreu entre janeiro e maio de 2011. Realizada análise univariada e regressão logística. O registro do
near missocorreu em 1,7% das internações. Um total de 18 near missesfoi registrado, sendo mais frequente
o relacionado ao processo de prescrição de medicamentos. O sexo masculino foi associado como fator de
proteção. Verificou-se a necessidade de estimular os profissionais de saúde ao registro dos near misses, a fim
de subsidiar o processo de aprendizagem em serviço, permitir o estudo dos fatores causais e a promoção de
melhorias no processo de trabalho.