CARACTERIZACIÓN DE ERRORES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TERAPIA INTENSIVA
DOI:
https://doi.org/10.5380/ce.v21i5.45502Palabras clave:
Seguridad del Paciente, Errores Médicos, Atención de Enfermería, Unidades de Cuidados Intensivos.Resumen
El objetivo fue identificar errores de atención de enfermería en un Centro de Terapia Intensiva, según el equipo de enfermería, y discutir los principales a la luz de la Teoría del Error Humano. Estudio transversal realizado en un Centro de Terapia Intensiva de hospital del estado de Rio de Janeiro – Brasil. Participaron 36 profesionales del equipo de enfermería. Datos recolectados mediante entrevista estructurada entre julio y setiembre de 2013, analizados por software EpiInfo™. Entre los principales errores de atención de enfermería se destacan: errores de medicación, no elevación de gradas de lechos, pérdida de catéteres, sondas y drenajes, citados por 83% de los entrevistados; extubaciones accidentales (72%); e higienización inadecuada de manos (67%). La gravedad de los errores identificados compromete la atención y recuperación de los pacientes. Se resalta la necesidad de notificación y prevención, estimulando la cultura de seguridad y el aumento de la calidad de atención.
Citas
Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las souciones para la seguridad del paciente, 2007. Disponível em: http://www.who.int/es/ Acesso em: mar. 2014.
ANVISA. Ministério da Saúde. Boletim informativo sobre segurança do paciente e qualidade assistencial em serviços de saúde. 1(1) jan./jul., 2011.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Whashington D.C.: National Academy Press, 2000. Disponível em: http://www.nap.edu/catalog/9728.html
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: the conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report. WHO, Jan, 2009. Disponível em: www.who.int/en/ Acesso em: set. 2013.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 529 de 1º. de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html Acesso em: abr. 2014.
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n. 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html Acesso em: abr. 2014.
Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Internações hospitalares do SUS – por local de internação – Brasil, 2012. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201 Acesso em: dez. 2013.
Susan JC, Robin N, Jody P, Akkeneel T. Effectiveness of the Surgical Safety Checklist in Correcting Errors:ALiterature Review Applying Reason’s Swiss Cheese Model. AORN Journal. 2014 july; 100(1):65-79. Acesso: jun 2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2013.07.024
. Pires DEP. Transformações necessárias para o avanço da enfermagem como ciência do cuidar. Rev Bras Enferm. 2013;66(nesp):39-44
Marquis BL, Huston CJ. Administração e liderança em enfermagem: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Peduzzi M, Ciampone MHT. Trabalho em equipe e processo grupal. In: KURCGANT, P. (coord.) Gerenciamento em Enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
National Coordinating Council for Medications Error Reporting Prevention. About Medication Errors. Rockville (US): NCCMERP, 2013. Disponivel em: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html Acesso em: nov. 2013.
Inoue KC, Matsuda LM, Melo WA, Murassaki ACY, Hayakawa LY. Riesgo de caída de la cama: el desafío de la enfermería para la seguridad del paciente. Investigación y Educación em Enfermería, 2011; 29(3). Disponível em: www.udea.edu.co/iee Acesso em: nov. 2013.
Castellões TMFW, Silva LD. Ações da enfermagem para a prevenção da extubação acidental. Rev. Bras. Enferm. 2009; Brasília, 62(4):540-5, jul./ago.
- Groot RI, Dekkers OM, Herold IHF, Jonge E, Arbous MS. Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU: a case-control study. Crit Care. 2011;15(19):1-9
Reason J. Human error. London: Cambridge University Press; 2003.
Descargas
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Cogitare Enfermagem se reserva el derecho de realizar, en el artículo publicado, cambios de orden normativa, ortográfica y gramatical con el fin de mantener el estándar culto del idioma, respetando, sin embargo, el estilo de los autores.
El estudio publicado es de total responsabilidad del(os) autor(es), siendo exclusivamente responsabilidad de Cogitare Enfermagem la evaluación del manuscrito, en calidad de vehículo de publicación científica.
No se permitirá la adición o cambio de autoría durante la etapa de evaluación o después de la aceptación del texto presentado.
Cogitare Enfermagem no se responsabiliza por posibles violaciones a la Ley Nº 9.610/1998, Ley Brasileña de Derechos de Autor. Cogitare Enfermagem permite que el autor retenga los derechos de autor de los artículos aceptados para su publicación, sin restricciones.
