O RETRATO DOS EVENTOS ADVERSOS EM UMA CLÍNICA MÉDICA: ANÁLISE DE UMA DÉCADA
DOI:
https://doi.org/10.5380/ce.v21i5.45661Palavras-chave:
Cuidados de enfermagem, Erros médicos, Gestão de riscos, Prevenção de acidentes, Segurança do paciente.Resumo
Estudo observacional do tipo descritivo transversal que teve como objetivo analisar os eventos adversos ocorridos em unidade de clínica médica de um hospital de Goiás. A coleta de dados foi realizada a partir da leitura de 12 livros de registros de enfermagem preenchidos de janeiro de 2005 a dezembro de 2014. Foram encontrados 1360 eventos adversos, dos quais 408 (30%) se referiam a retiradas acidentais de sondas, cateteres e cânulas; 288 (21,2%) erros de medicação; 157 (11,5%) erros envolvendo acesso vascular; 134 (9,8%) casos de infecção relacionada à assistência à saúde; 115 (8,4%) processos alérgicos; 91 (6,7%) quedas de pacientes; 72 (5,3%) úlceras por pressão; 56 (4,1%) episódios de falta de hemoderivados e 39 (2,9%) evasões. O estudo aponta o aumento dos registros dos eventos adversos ao longo da década, indicando a necessidade de adoção de medidas de prevenção e maior conscientização da enfermagem quanto à importância do relato desse incidente.
Referências
Kohn L, Corrigan J, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: National Academy Press. [Internet] 2000. [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf.
Sommella L, Waure C, Ferriero AM, Biasco A, Mainelli MT, Pinnarelli L, et al. The incidence of adverse events in an Italian acute care hospital: findings of a two-stage method in a retrospective cohort study. BMC Health Serv Res. [Internet] 2014; 27(14). [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-14-358
Paranaguá TT, Bezerra AL, Silva AE, Filho FMA. Prevalência de incidente sem dano e evento adverso em uma clínica cirúrgica. Acta Paul Enferm. [Internet] 2013; 26 (3): 256-62. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002013000300009
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000300009
Miriam CMSP, Paiva SAR, Berti HW. Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP. [Internet]. 2010; 44(2): 287-294. [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000200007&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000200007.
Mendes W, Pavão A LB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev. Assoc. Med. Bras. [Internet] 2013; 59 (5): 421-428 [acesso em 28 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302013000500006&lng=en. http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2013.03.002.
Tartaglia R., Sara A, Tommaso B, Bianchini E, Biggeri A, Fabbro G, et al. Eventi avversi e conseguenze prevenibili: studio retrospettivo in cinque grandi ospedali italiani. Epidemiology Prevention. [Internet] 2012; 36 (3-4): 151-161. [acesso em 23 de fevereiro 2016]. Disponível: http://www.epiprev.it/articolo_scientifico/eventi-avversi-e-conseguenze-prevenibili-studio-retrospettivo-cinque-grandi-osp
Donaldson LJ, Panesar SS, Darzi A. Patient-Safety-Related Hospital Deaths in England: Thematic Analysis of Incidents Reported to a National Database, 2010–2012. PLOS Medicine. [Internet] 2014; 11 (6). [acesso em 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001667
EBSERH. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Hospital das Clínicas. Universidade Federal de Goiás. Dimensionamento de serviços assistenciais e da gerência de ensino e pesquisa. Brasília. 2014. 31p. [Acesso em: 23 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.ebserh.gov.br/documents/15796/181429/dimensionamento_assistencial_ufg.pdf/fafe4c4a-c113-48d0-9571-0b314955c00a
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa envolvendo seres humanos: Resolução n° 466 / 2012. Brasília (DF). 2012.
Carneiro FS, Bezerra ALQ, Silva AEBC, Souza LP, Paranaguá TTB, Branquinho NCSS. Eventos adversos na clínica cirúrgica de um hospital universitário: instrumento de avaliação da qualidade. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro. [Internet] 2011; 19 (2): 204-11. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.facenf.uerj.br/v19n2/v19n2a06.pdf
Nogueira SCJ, Carvalho APC, Melo CB, Morais EPG, Chiari BM, Gonçalves MIR . Perfil de pacientes em uso de via alternativa de alimentação internados em um hospital geral. Rev. CEFAC. [Internet] 2013; 15 (1): 94-104. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462013000100011 http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462012005000079
Pereira SEM, Coelho MJ, Mesquita AMF, Teixeira AO, Graciano SA. Causas da retirada não planejada da sonda de alimentação em terapia intensiva. Acta Paul. Enferm. [Internet] 2013; 26 (4): 338-44. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002013000400007&script=sci_abstract&tlng=pt http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002013000400007
Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. 2013. Anexo 3.
Coelho MA. Dimensionamento de profissionais de enfermagem das unidades de internação de adultos de um hospital de ensino da região Centro-oeste do Brasil. [Tese]. Goiânia (GO): Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás; 2013.
Holsbach LR, Kliemann NFJ, Holsbach N. Utilização do instrumento de identificação de conhecimentos para administração segura de medicamentos com o uso de infusão automática. Rev. Bras. Eng. Bioméd. [Internet] 2013; 29 (4): 353-362. [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-31512013000400005 http://dx.doi.org/10.4322/rbeb.2013.034
Domingues GM, Morais FRRL, Júnior MAF. Tempo de permanência dos cateteres vasculares venosos periféricos e seus riscos para flebite relacionada ao sítio de inserção: uma revisão bibliográfica. Rev. Cient Link Jun. [Internet] 2012; 2 (2). [acesso em 24 de fevereiro de 2016]. Disponível: linkania.org/junior/article/download/50/44
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