SENTIMENTOS EXPERIMENTADOS POR EQUIPES DE ENFERMAGEM ACERCA DOS ERROS DE MEDICAÇÃO

Cibele Leite Siqueira, Kemilys Marine Ferreira, Thamyres Caproni de Souza, Liliane Bauer Feldman

Resumo


O objetivo foi conhecer os sentimentos experimentados por equipes de enfermagem acerca dos erros de medicação e quais estratégias utilizadas pelos profissionais para preveni-los. O estudo foi exploratório qualitativo, realizado num hospital em Minas Gerais, Brasil, em 2014. Participaram onze profissionais de enfermagem que responderam entrevista por meio do instrumento semiestruturado. No resultado da análise temática emergiram quatro categorias: 1) deficiência na conceituação do erro, 2) sentimentos negativos associados ao erro, 3) condutas adotadas perante erro de medicação, e 4) estratégias de prevenção contra os erros de medicação. Constatou-se fragilidade na conceituação do erro; a percepção do sentimento de medo não relacionado à punição; a presença das competências, de responsabilidade e de comunicação usadas frente ao erro e a aplicação de barreiras e estratégias preconizadas para prevenção do erro. Sugere-se a implantação da sensibilização contínua focada em segurança como estratégia para alcançar aprendizado, disseminar as condutas assertivas dos profissionais e promover ações para aliviar os sentimentos dos envolvidos.

Palavras-chave


Emoções; Erros de medicação; Gerenciamento de segurança; Cuidados de Enfermagem; Segurança do paciente.

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Referências


Casos Stephanie e Mariana: onde cabe o direito e o dever. Rev Enferm [Internet]. dez 2010 [acesso em: 11 nov 2015];11(87):54. Disponível em: http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/revista_enfermagem_dezembro_2010_0.pdf

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCC MERP Taxonomy of medication errors [Internet]. 31 jul 2001 [acesso em: 11 nov 2015]. 19 p. Disponível em: http://www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf

Feldman LB, organizadora. Gestão de risco e segurança hospitalar: prevenção de danos ao paciente, notificação, auditoria de risco, aplicabilidade de ferramentas, monitoramento. São Paulo: Martinari; 2008. 392 p.

Silva AE, Cassiani SH. Errors of medication in a University Hospital: type, causes, suggestions and actions. Rev Bras Enferm [Internet]. 2004 [acesso em: 11 nov 2015];57(6):671-4. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n6/a07.pdf

Fonseca AS, Peterlini FL, Costa DA, organizadoras. Segurança do paciente. São Paulo: Martinari; 2014.

Ministério da Saúde (BR). Portaria n. 529 de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União [Internet]. 2 abr 2013 [acesso em: 11 nov 2015];Seção 1:43. Disponível em: http://www.jusbrasil.com.br/diarios/52582397/dou-secao-1-02-04-2013-pg-43

Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR ISO 31000: Gestão de riscos: princípios e diretrizes [Internet]. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas Técnicas; 2009 [acesso em: 11 nov 2015]. Disponível em: http://www.totalqualidade.com.br/2010/06/abnt-nbr-iso-31000-principios-da-gestao.html

Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto J de S. Medication-related adverse events: perception of nursing aides. Rev Bras Enferm [Internet]. mar-abr 2011 [acesso em: 11 nov 2015];64(2):241-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v64n2/a04v64n2.pdf

Shimabukuro PM, Paulon P, Feldman LB. Implementation of bundles in intensive care unit: an experience report. Rev Enferm UFSM [Internet]. jan-mar 2014 [acesso em: 11 nov 2015];4(1):227-36. Disponível em: http://cascavel.ufsm.br/revistas/ojs-2.2.2/index.php/reufsm/article/view/11097/pdf

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system [Internet]. Washington (DC): National Academy Press; 2000 [acesso em: 11 nov 2015]. Disponível em: http://www.nap.edu/read/9728/chapter/1

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med. 9 set 2002;162(16):1897-903.

Minayo MC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12a ed. São Paulo: Hucitec; 2010. 407 p.

Organização Nacional de Acreditação. Manual Brasileiro de Acreditação: Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde. São Paulo: ONA; 2014.

Vincent C, Burnett S, Carthey J. The measurement and monitoring of safety: Drawing together academic evidence and practical experience to produce a framework for safety measurement and monitoring [Internet]. London: Health Foundation; 2013 [acesso em: 11 nov 2015]. Disponível em: http://www.health.org.uk/sites/default/files/TheMeasurementAndMonitoringOfSafety_fullversion.pdf

Telles Filho PC, Praxedes MF, Pinheiro ML. Measurement errors: analysis of the nursing staff's knowledge in a hospital. Rev Gaucha Enferm [Internet]. set 2011 [acesso em: 11 nov 2015];32(3):539-45. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v32n3/15.pdf

National Patient Safety Foundation. Patient safety dictionary [Internet]. Boston (MA): National Patient Safety Foundation; c2015 [acesso em: 11 nov 2015]. Disponível em: http://www.npsf.org/?page=dictionaryae

World Health Organization. Health topics: hospitals [Internet]. Geneva: World Health Organization; c2015 [acesso em: 11 nov 2015]. Disponível em: http://www.who.int/topics/hospitals/en/.

Schoen TH, Vitalle MS. What am I afraid of? Rev Paul Pediatr [Internet]. 2012 [acesso em: 11 nov 2015];30(1):72-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n1/en_11.pdf

Sarquis LM, Felli VE. The feelings experienced after occupational exposure among health care workers: fulcrum approach to work in health institutions. Rev Bras Enferm [Internet]. set-out 2009 [acesso em: 11 nov 2015];62(5):701-4. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n5/08.pdf

Padilha KG, Kitahara PH, Goncalves CC, Sanches AL. Iatrogenic events with medications at the intensive care unit: procedures and feelings expressed by nurses. Rev Esc Enferm USP [Internet]. mar 2002 [acesso em: 11 nov 2015];36(1):50-7. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v36n1/v36n1a07.pdf

Bohomol E, Ramos LH. Perceptions about medication errors: analysis of answers by the nursing team. Rev Lat Am Enferm [Internet]. nov-dez 2006 [acesso em: 11 nov 2015];14(6):887-92. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n6/v14n6a09.pdf

Santos JO, Silva AE, Munari DB, Miasso AI. Conducts adopted by nursing technicians after the occurrence of medication errors. Acta Paul Enferm [Internet]. maio-jun 2010 [acesso em: 11 nov 2015];23(3):328-33. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n3/en_v23n3a03.pdf

Elliott M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs. 11-24 mar 2010;19(5):300-5.

Ministério da Saúde (BR); Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR); Fundação Oswaldo Cruz; Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, coordenadores. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2013 [acesso em: 11 nov 2015]. 45 p. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos

Lameu CA, Corazza E. Estratégias para minimizar o erro na administração de medicamentos. Rev Enferm UNISA [Internet]. 2010 [acesso em: 14 nov 2015];11(2):100-3. Disponível em: http://www.unisa.br/graduacao/biologicas/enfer/revista/arquivos/2010-2-07.pdf




DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45411 ';





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