Open Journal Systems

CARACTERIZAÇÃO DE ERROS NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA

Sabrina da Costa Machado Duarte, Amanda Trindade Teixeira Bessa, Andreas Büscher, Marluci Andrade Conceição Stipp

Resumo


Objetivou-se identificar os erros na assistência de enfermagem em um Centro de Terapia Intensiva, de acordo com a equipe de enfermagem, e discutir os principais à luz da Teoria do Erro Humano. Estudo transversal cujo cenário foi um Centro de Terapia Intensiva de um hospital do estado do Rio de Janeiro - Brasil. Participaram 36 profissionais da equipe de enfermagem. Os dados foram coletados em entrevista estruturada, no período de julho a setembro de 2013, e analisados através EpiInfo™. Dentre os principais erros na assistência de enfermagem destacam-se: erros de medicação, não elevação das grades do leito, perda de catéteres, sondas e drenos, citados por 83% dos entrevistados; extubações acidentais (72%); e higienização inadequada das mãos (67%). A gravidade dos erros identificados comprometem a assistência e a recuperação da clientela. Enfatiza-se a necessidade de medidas de notificação e prevenção, estimulando-se a cultura de segurança e aumento da qualidade assistencial.

Palavras-chave


Segurança do paciente; Erros médicos; Cuidados de enfermagem; Unidades de terapia intensiva.

Texto completo:

PDF PDF (English)

Referências


Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las souciones para la seguridad del paciente, 2007. Disponível em: http://www.who.int/es/ Acesso em: mar. 2014.

ANVISA. Ministério da Saúde. Boletim informativo sobre segurança do paciente e qualidade assistencial em serviços de saúde. 1(1) jan./jul., 2011.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Whashington D.C.: National Academy Press, 2000. Disponível em: http://www.nap.edu/catalog/9728.html

World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: the conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report. WHO, Jan, 2009. Disponível em: www.who.int/en/ Acesso em: set. 2013.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 529 de 1º. de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html Acesso em: abr. 2014.

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n. 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html Acesso em: abr. 2014.

Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Internações hospitalares do SUS – por local de internação – Brasil, 2012. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201 Acesso em: dez. 2013.

Susan JC, Robin N, Jody P, Akkeneel T. Effectiveness of the Surgical Safety Checklist in Correcting Errors:ALiterature Review Applying Reason’s Swiss Cheese Model. AORN Journal. 2014 july; 100(1):65-79. Acesso: jun 2015. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2013.07.024

. Pires DEP. Transformações necessárias para o avanço da enfermagem como ciência do cuidar. Rev Bras Enferm. 2013;66(nesp):39-44

Marquis BL, Huston CJ. Administração e liderança em enfermagem: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 2010.

Peduzzi M, Ciampone MHT. Trabalho em equipe e processo grupal. In: KURCGANT, P. (coord.) Gerenciamento em Enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

National Coordinating Council for Medications Error Reporting Prevention. About Medication Errors. Rockville (US): NCCMERP, 2013. Disponivel em: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html Acesso em: nov. 2013.

Inoue KC, Matsuda LM, Melo WA, Murassaki ACY, Hayakawa LY. Riesgo de caída de la cama: el desafío de la enfermería para la seguridad del paciente. Investigación y Educación em Enfermería, 2011; 29(3). Disponível em: www.udea.edu.co/iee Acesso em: nov. 2013.

Castellões TMFW, Silva LD. Ações da enfermagem para a prevenção da extubação acidental. Rev. Bras. Enferm. 2009; Brasília, 62(4):540-5, jul./ago.

- Groot RI, Dekkers OM, Herold IHF, Jonge E, Arbous MS. Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU: a case-control study. Crit Care. 2011;15(19):1-9

Reason J. Human error. London: Cambridge University Press; 2003.




DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v21i5.45502